ДОГОВОР №
на оказание платных медицинских услуг
г. Ярославль « ___ » _______ 20__ год
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области «Клиническая больница имени Н.А.Семашко» зарегистрировано в Межрайонной инспекции Федеральной налоговой службы № 5 по ЯО, Лицензия № ЛО-76-01-002660 от 16 сентября 2019 года, выдана департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Ивенковой Елены Анатольевны, действующей на основании Приказа ДЗиФ ЯО № 143-в от 29.08.2019 г., с одной стороны и Фамилия Имя Отчество именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, в соответствии с Гражданским кодексом РФ, Законом «О защите прав потребителей», федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ и Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», заключили настоящий договор о нижеследующем
1. Предмет договора
1.1. По настоящему договору Пациент поручает, а Исполнитель обязуется оказать Пациенту медицинскую услугу:
1.2. Медицинская услуга будет выполнена врачом.
1.3. Срок (время) оказания медицинской услуги по показаниям ___.___.20___ г.
2. Стоимость и порядок оплаты
2.1. Стоимость медицинской услуги согласно прейскуранту составляет ________ руб.
2.2. Оплата медицинской услуги производится (нужное подчеркнуть):
- наличным расчетом через кассу больницы до оказания медицинской услуги (предоплата 100%);
- безналичным расчетом после поступления денежных средств на счет больницы (предоплата 100%).
3. Права и обязанности сторон
3.1. Исполнитель обязан:
- оказать Пациенту квалифицированную, качественную медицинскую помощь, в установленный срок;
- предоставить Пациенту бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемой услуге, указав на вероятность побочных эффектов медицинского вмешательства и осложнений.
3.2. Исполнитель имеет право:
- в случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем выполненных манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования, медицинской помощи, в т.ч. и не предусмотренных договором.
3.3. Пациент обязан:
- информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, аллергических реакциях, противопоказаниях;
- точно выполнять назначение врача.
3.4. Пациент при обращении за медицинской помощью и ее получении имеет право:
- на предоставление информации о медицинской услуге;
- знакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность больницы и его врачей;
- на выбор врача с учетом его согласия;
- Пациент пользуется всеми правами, предусмотренными федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ.
главному врачу
ГБУЗ ЯО «Клинической больницы имени Н.А.Семамшко»
Е.А.Ивенковой
от _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выполнить мне за счет личных средств медицинскую услугу: _________________________
От предложенной мне бесплатной медицинской услуги отказываюсь.
_______________Подпись
4. Информация о предоставляемой услуге
4.1. Медицинская услуга не оказывается, если у Пациента имеются воспалительные заболевания.
4.2. Перед оказанием медицинской услуги врач устанавливает отсутствие противопоказаний.
4.3. В связи с тем, что побочные эффекты возникают вследствие биологических особенностей организма и используемая технология оказания медицинской помощи не может полностью исключить вероятность, Исполнитель не несет ответственность за наступление осложнений, если медицинская услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований.
4.4. В случае если осложнения потребовали оказания срочной медицинской помощи, Исполнитель устраняет подобные вредные последствия без дополнительной оплаты.
4.5. В связи с оказанием медицинской услуги в предусмотренных нормативными актами случаях Пациенту по его требованию выдается листок временной нетрудоспособности.
4.6. Пациент подтверждает, что ознакомлен с дополнительной информацией, касающейся особенностей данной медицинской услуги и условий ее предоставления, вывешенной на стенде информации центра платных услуг.
5. Ответственность сторон
5.1. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей по договору вследствие непреодолимой силы, нарушения пациентом своих обязанностей по другим основаниям, предусмотренным законодательством.
5.2. Исполнитель несет ответственность в соответствии с договором.
6. Порядок изменения и расторжение договора
6.1. Договор может быть расторгнут по соглашению сторон.
6.2.Договор может быть расторгнут или изменен по основаниям, предусмотренным законодательством.
7. Прочие условия
7.1. Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до момента исполнения.
7.2. Споры и разногласия решаются путем переговоров, привлечения независимой экспертизы в судебном порядке.
7.3. До обращения в суд по поводу качества оказанных услуг стороны договариваются о проведении независимой экспертизы.
7.4. Стороны признают равную юридическую силу собственноручной и факсимильной подписи на договоре.
8. Реквизиты сторон
Исполнитель ГБУЗ ЯО «Клиническая больница имени Н.А.Семашко». 150023, г. Ярославль, ул. Гагарина, д. 12 Департамент финансов Ярославской области (ГБУЗ ЯО «Клиническая больница имени Н.А.Семашко», л/с 901 06 0306) КБК 00000000000000000130 ИНН 7604359268 КПП 760401001 ОГРН 1197627019930 БИК 047888001, ОКОГУ 2300229 ОКПО 41330034 Тел.Факс (4852) 48-49-73,44-24-28 главный врач ____________ Е.А.Ивенкова |
Пациент Фамилия И.О. Адрес: Паспорт: Выдан: |