ДОГОВОР №

на оказание платных медицинских услуг

г. Ярославль                                                                                               « ___ » _______ 20__ год

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области «Клиническая больница имени Н.А.Семашко»» зарегистрировано в Межрайонной инспекции Федеральной налоговой службы № 5 по ЯО, Лицензия №  ЛО41-00110-76/00573991 от 04 октября 2019 года, выданная департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области бессрочно, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Ивенковой Елены Анатольевны, действующего на основании Устава, с одной  стороны, и ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО, именуемый в дальнейшем «Заказчик, с другой стороны, а вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1         Предмет Договора

1.1. Настоящий Договор определяет условия оказания платных медицинских  услуг.

«Исполнитель» на основании обращения «Пациента»-Заказчика обязуется оказать платную медицинскую услугу:

- Наименование услуги: Медицинская услуга

Сумма числом (прописью)

1.2. Услуги будут оказаны: Иному лицу ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

1.3. Срок оказания медицинской услуги определяется по соглашению сторон в соответствии с графиком.

2         Стоимость и порядок оплаты

2.1. Оплата медицинской услуги производится согласно действующему, на момент подписания Договора  прейскуранту,  в наличной / безналичной форме, путём внесения Заказчиком денежных средств в кассу Исполнителя. После оплаты стоимости медицинской услуги «Заказчику» выдается контрольно-кассовый чек.

2.2.При возникновении необходимости выполнения дополнительных работ, не предусмотренным договором, они выполняются с согласия Пациента с оплатой по утвержденному прейскуранту. 

3         Обязанности сторон

3.1.   Исполнитель обязуется:

            3.1.1. Оказать Пациенту квалифицированную качественную медицинскую помощь.

            3.1.2. Предоставить Пациенту бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемой услуге: о диагнозе, о плане и объеме необходимого лечения, о необходимости дополнительных специализированных методов обследования и лечения, с  указанием их стоимости, а также, при необходимости,  сведений о квалификации специалистов.

3.2.  Пациент  обязан:

               3.3.1. Информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях.

               3.3.2.  Своевременно оплатить стоимость оказываемых медицинских услуг.

                3.3.3.  Достоверно и в полном объёме сообщать всю информацию о своём здоровье, как при заполнении карты пациента, так и в ходе лечения в случае изменения состояния здоровья.

4         Ответственность Сторон

4.1. В связи с тем, что вышеперечисленные побочные эффекты и осложнения возникают вследствие биологических особенностей организма и используемая технология оказания медицинской помощи не может полностью исключить их вероятность, «Исполнитель» не несет ответственность за наступление осложнений, если медицинская услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований

4.2.В случае ненадлежащего оказания  медицинской услуги «Пациент» вправе по своему выбору потребовать:

-          безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;

-          соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;

4.3. «Исполнитель» освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих  обязанностей по Договору, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, нарушения «Пациентом» своих обязанностей или по другим основаниям, предусмотренным законодательством.

5         Срок действия Договора

5.1. Договор вступает в силу с момента подписания Сторонами и действует до момента исполнения обязательств (исполнением обязательств считается выдача «Пациенту» медицинских документов (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающих состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг).

5.2. Настоящий Договор может быть расторгнут по обоюдному согласию Сторон.

5.3. Договор может быть расторгнут и по другим основаниям, предусмотренным законодательством.

Адреса и реквизиты Сторон

 Приложение № 1

            Я, пациент (ка) ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО  в рамках Договора об оказании платных медицинских услуг желаю получить платные медицинские услуги в ГБУЗ ЯО «Клиническая больница имени Н.А. Семашко», при этом мне разъяснены мои права на получение данной медицинской помощи бесплатно, в объемах предусмотренных программой государственных гарантий, и я отказался(лась) от бесплатной медицинской помощи.